Patologia da ColunaPatologia da Coluna

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Artroplastia e Fusão Cervical

Dentre as alternativas cirúrgicas para a degeneração da coluna cervical estão a fusão intersomática ou ACDF (anterior cervical discectomy and fusion) e a artoplastia. O primeiro procedimento tem uma ampla aplicabilidade para as doenças que atingem a coluna vertebral e constitui uma opção para o tratamento da doença degenerativa do disco (DDD), radiculopatias, hérnias discais, correção de deformidades, entre outras. O objetivo deste procedimento é a fixação e estabilização do nível doente do disco vertebral e a promoção da descompressão indireta das estruturas neurais acometidas.

Já a artroplastia consiste na substituição do disco intervertebral por um disco artificial, com objetivo de preservar o movimento fisiológico do nível operado. Essa cirurgia normalmente indicada para casos de hérnia discal ou espondilose na presença de radiculopatia ou mielopatia, mas sem degeneração das facetas articulares (articulações da parte de trás entre duas vértebras). A modalidade geralmente apresenta uma rápida recuperação, com mobilização precoce do paciente e menor taxa de afundamento do cage.

Cada uma dessas técnicas tem indicações um pouco distintas. Cada caso deve ser devidamente avaliado pelo médico especialista em coluna para que a melhor opção de tratamento seja escolhida.

 

Imagem: Center of Artificial Disc Replacement. 2017

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Estenose do canal lombar

A estenose ou síndrome do canal lombar estreito é causada pelo estreitamento do canal vertebral, o qual contém a medula espinhal e as raízes nervosas. A doença, mais comum nos idosos, tem como principal sintoma a dificuldade para andar, por conta da dor que corre para as pernas, além de poder ser acompanhada da dor nas costas.

Quando o paciente apresenta esta patologia, a cirurgia pode ser um procedimento efetivo, como explica o Dr. Rodrigo Amaral, ortopedista do IPC. “Geralmente, ele consiste na descompressão dos nervos, ou seja, desapertar esses nervos que vêm sendo comprimidos ao longo do tempo”.

O ortopedista explica que a descompressão pode ser feita de diversas formas: técnicas clássicas ou minimamente invasivas.

Em relação ao tratamento conservador, a fisioterapia é indicada para fortalecer a musculatura da área afetada. Mas o Dr. Rodrigo Amaral lembra que, na maioria das vezes, esse tipo de tratamento pode não ser suficiente para resolver casos mais crônicos e a cirurgia se torna fundamental.

 

*foto: Spine-health

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Já está disponível a 6ª edição do IPC em Revista

O Instituto de Patologia da Coluna acaba de lançar a sexta edição de sua revista voltada à comunidade médica e científica. Com temas que abordam a Mielopatia Espondilótica Cervical e Hérnia de Disco, os textos são assinados pelo neurocirurgião Dr. Angelo Guarçoni Netto e o ortopedista Dr. Fernando Marcelino.

Confira a publicação na íntegra: IPC em Revista – 6° edição

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Os tumores da coluna vertebral

Conheça os principais tipos de tumores que afetam a região

Os tumores na região da coluna vertebral são doenças que crescem e se desenvolvem dentro ou em torno da coluna, produzindo compressão de tecidos nervosos ou destruição óssea. Eles constituem apenas a terceira causa de dor da coluna, atrás da doença degenerativa e dos traumas.

Quando estes surgem nessa região do corpo, podem ser benignos, quando um tecido tem seu crescimento aumentado, formando uma lesão; ou malignos, quando esse tecido tem crescimento mais desordenado, e cria uma massa de caráter infiltrativo com destruição dos tecidos ou invasão de outros órgãos a distância. Estima-se que os tumores originados na própria coluna representem somente 10% de todos os tumores espinais. Entretanto, as metástases (migração de outro câncer) na coluna não são tão raras e são potencialmente graves, visto que a coluna vertebral tem um rico suprimento sanguíneo e as células cancerosas podem se espalhar para esta parte do corpo.

Em relação aos sintomas mais importantes, tidos como “sinais de alerta”, estão: dor noturna (que não alivia com a medicação e evolui com piora progressiva não relacionada à atividade física), fadiga, perda de peso, alterações da força muscular, atrofia do membro e dificuldade de andar.

Quando há suspeita de incidência, o diagnóstico acontece a partir de exames de imagem, como a radiografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética, que facilitam a identificação precoce. A cintilografia óssea e a biopsia da lesão também podem ser indicadas para ajudar o oncologista a avaliar o estadiamento da doença, o estágio evolutivo do tumor e as indicações de tratamentos, que devem envolver sempre uma equipe multidisciplinar com cirurgião de coluna, oncologista, fisioterapia, enfermagem e psicologia.

O tratamento adotado dependerá das condições clínica e neurológica do paciente e do grau de invasão do tumor. Para o tratamento dos tumores da coluna vertebral, é fundamental o conhecimento do tipo da lesão, sua localização, tamanho, estadiamento oncológico e as condições do paciente.

Nos dias de hoje, os tumores da coluna podem ser rapidamente diagnosticados e prontamente tratados. Cabe ao médico do atendimento primário identificar, ficar atento às características e aos sinais de alarme e, principalmente, prevenir as doenças antes que elas se disseminem. O paciente deve fazer acompanhamento médico regular e realizar os exames de prevenção, como a mamografia, papanicolau, próstata e procurar um cirurgião de coluna quando ocorrer algum sinal de alerta.

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Espondilolistese de alto grau

A espondilolistese é uma patologia que se caracteriza pelo escorregamento de uma vértebra sobre a outra em direção anterior. As etiologias podem ser degenerativa, lítica (ístimica), displásica (congênita), traumática ou patológica.

Este deslizamento, que pode ser de baixo (grau 1 e 2) ou alto grau (grau 3 e 4), em casos sintomáticos, geralmente, é muito debilitante para o paciente e as queixas incluem dor lombar, radiculopatia, instabilidade mecânica e deformidade decorrente de um desalinhamento da pelve.

A progressão desta patologia ou a presença de deformidade sagital, em alguns casos, são indicadores de tratamento cirúrgico, que é feito com descompressão neural e artrodese com o objetivo de resolução da dor lombar, melhora dos sintomas radiculares e restauração do equilíbrio sagital.

Mas vale ressaltar que a correção do deslizamento em si não é o principal objetivo, e sim a correção do alinhamento espino-pélvico, que permite uma postura ereta e melhor condição biomecânica da coluna, protegendo e modelando as vértebras adjacentes.

O estudo minucioso de cada caso é essencial para a tomada de decisão visando o tratamento mais correto. Por isso, consulte sempre um especialista.

 

* IMAGEM: modificado de Gebauer e colaboradores. Rheumatology. 2016

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Acesso lateral: uma opção moderna para a coluna

O Acesso Lateral é realizado com o paciente deitado de lado e utiliza uma pequena incisão no flanco direito ou esquerdo. A dissecção de músculos é feita sem cortar as fibras musculares, somente afastando elas, assim com menor dano muscular. Por entre as fibras do músculo psoas (músculo ao lado da coluna lombar) é feita uma dilatação progressiva, criando um campo visual de trabalho com iluminação com fibra ótica dentro do sítio cirúrgico. Assim, não é necessário o uso de vídeo endoscopia ou microscópio.

Um aparelho de monitoração EMG (eletroneuromiográfica) é utilizado como um “GPS” para posicionar o retrator entre os nervos do plexo lombar. Com esta técnica é viável agir diretamente na principal articulação da coluna – o disco intervertebral -, sem a necessidade de retração direta de raízes nervosas e nem do saco dural (continuação da medula) para fazer a fusão intersomática.  

Após a retirada do disco intervertebral degenerado, um cage amplo é colocado com enxerto ósseo para restaurar a altura discal entre as vértebras e aumentar a altura do forame intervertebral, por onde passa a raiz nervosa.

 

 

 

 

 

 

 

 

O objetivo das cirurgias menos invasivas é atingir resultados iguais ou superiores aos das cirurgias abertas e reduzir efeitos colaterais aos tecidos sadios e danos ao paciente.

Quer saber mais? O Dr. Luiz Pimenta, neurocirurgião (especialista em coluna), também explica a técnica no vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=mbD_kVbauB8

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Nosso papel na capacitação de cirurgiões

A atuação do IPC visando a formação de cirurgiões de coluna já acontece há mais de 10 anos e faz parte da cultura organizacional do Instituto. Diversos profissionais de nacionalidades diferentes passaram pelo IPC para aprimorar o conhecimento e técnicas de neurocirurgia e ortopedia focados em coluna. Esse processo de crescimento e desenvolvimento profissional acontece como complemento da etapa de residência médica.

A cirurgia de coluna não é uma especialidade médica como é a reumatologia, geriatria ou dermatologia. Os cirurgiões de coluna são ortopedistas ou neurocirurgiões. Assim, os profissionais que desejam se aprofundar na área de cirurgia de coluna complementam suas formações com aperfeiçoamento específico nesta área. Alguns países já discutem se a cirurgia de coluna deveria ou não virar uma especialidade médica separada, visto que é complexa e vasta.

Desde a criação do programa de Aperfeiçoamento Especializado em Cirurgia da Coluna, que há 3 anos conta com a chancela da Sociedade Brasileira de Coluna, especialistas de diversos países – Argentina, México, Estados Unidos, Colômbia, Venezuela, Equador e até Israel – acompanharam por um bom período o trabalho da nossa equipe, sempre atenta às produções científicas e à aplicação que se pode fazer delas.

O ortopedista Dr. Fábio Rosa é um dos médicos que participam do programa. Ele diz que a minúcia que envolve a cirurgia da coluna como uma parte específica dentro da ortopedia foi o que o motivou a seguir por esse caminho e a escolher o nosso Instituto de Patologia da Coluna. “O que me chamou a atenção no IPC foi um tripé: a excelência, que é reconhecida nacionalmente; a questão de ser um instituto privado que prima pelo acesso ao que há de melhor seja em material, técnica cirúrgica minimamente invasiva e tecnologia para operação de coluna; e, por fim, ser uma das poucas instituições privadas que têm um departamento científico ativo”, conta o ortopedista, numa alusão a um modelo que se retroalimenta.

Em função das transformações no processo de formação médica e da necessidade de atualização contínua, nosso IPC valoriza os grupos de estudos e os considera fundamentais. Por isso, eles são parte de nossa estrutura e estão associados ao papel que temos na excelência que perseguimos e procuramos oferecer.

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Patologias da Coluna Cervical

Quando se fala em coluna, no primeiro instante vem à mente a região lombar. Mas deve-se lembrar que a coluna se estende desde a base do crânio até o cóccix. As vértebras cervicais são bem menores e o canal medular é proporcionalmente maior nesta parte do corpo. A alta mobilidade da coluna cervical também é um outro fator que merece destaque, tanto no seu funcionamento saudável quanto no desenvolvimento de patologias.

De forma geral, podemos dizer que as doenças da coluna cervical são classificadas quanto à natureza: problemas articulares (mecânicos), ósseos, neurais ou mistos. Degeneração dos discos e artroses são questões comuns na região.

Estas condições podem ser aceleradas ou precipitadas pelo envelhecimento, trauma ou uso repetitivo. A despeito das condições degenerativas ou traumáticas da coluna cervical, os tumores primários da coluna são raros, sendo 40 vezes menos presentes do que as lesões metastáticas. Os traumas que acometem a coluna cervical são potencialmente gravíssimos por colocar em risco a medula espinal.

Entre as patologias mais encontradas na região cervical, destacam-se: degeneração discal, uncoartrose, espondiloartrose, degeneração das articulações facetarias, hérnia de disco, osteofitose, estenoses, mielopatia, discite, tumores, fratura, fusão congênita ou adquirida, espondilite anquilosante, instabilidade, artrite reumatoide, invaginação basilar, deformidade coronal ou sagital.

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Osteoporose: tratamento aprovado pela ANVISA e FDA para mulheres em menopausa e homens com alto risco de fraturas

Uma vez detectada a osteoporose, deve-se tomar alguma medida terapêutica, ainda mais se for um quadro avançado. A suplementação hormonal é bastante utilizada, bem como outras drogas, como o Raloxifeno, que preconiza a prevenção de perda óssea na coluna e quadris sem o efeito proliferativo do estrógeno nas mamas e tecido endometrial.

O Alendronato – e outros bifosfonatos – também é muito utilizado, mas sua ação é fraca – seu mecanismo é somente antirreabsortivo e o organismo capta apenas cerca de 1% da dose administrada. Dessa maneira, a busca de tratamentos mais efetivos é algo contínuo, e drogas surgem com eficácia para não só estabilizar, mas reverter a perda óssea.

Um novo tratamento para a osteoporose é a Teriparatida, droga aprovada pela ANVISA e FDA (Food and Drug Administration) para mulheres em menopausa e homens com alto risco de fraturas. É também recomendada a pacientes com osteoporose associada ao alto uso de glicocorticoides sistêmicos. Esse medicamento reduz o risco de fraturas vertebrais em 65% e a fragilidade de fraturas não-vertebrais em pacientes osteoporóticos em cerca de 53% após o uso de aproximadamente 18 meses. No caso de pacientes com osteoporose mais grave, utiliza-se a combinação da Teriparatida com drogas antirreabsortivas.

Mas deve-se lembrar, a avaliação de cada caso é essencial e a prescrição e tratamento só pode ser feito pelo médico especialista.

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Escoliose do Adulto

A Escoliose do Adulto é definida quando as curvas no plano frontal (coronal) apresentam mais de 10 graus de angulação. A doença é muito comum e causa enorme impacto negativo sobre a qualidade de vida da população mais idosa. Ao contrário da Escoliose do Adolescente, no adulto a região predominantemente atingida é a lombar, com apresentação de dores e queixas, sobretudo neurológicas, relacionadas aos membros inferiores.

A Escoliose Degenerativa do Adulto é frequente em indivíduos maiores de 40 anos e com aumento da prevalência na população mais idosa, chegando a até 68% de incidência. É derivada do processo degenerativo da coluna, caracterizado principalmente pelo desgaste assimétrico do disco intervertebral e, além da deformidade coronal, as alterações incluem osteofitoses ou “bicos de papagaio” (como mostrado na imagem em destaque), hipertrofia das facetas articulares, estenose de forame, estenose central do canal medular, instabilidade segmentar e perda do alinhamento global da coluna.

É uma doença que se equipara a outras patologias relacionadas ao envelhecimento, tais como osteoartrose, doenças cardíacas, pulmonares e diabetes. Em relação à qualidade de vida, já foi demonstrado que a escoliose do adulto é de ampla interferência nos quesitos de alinhamento do corpo, autonomia, dor e capacidade funcional global, afetando substancialmente a vida dos pacientes.

Os sintomas predominantes incluem dor lombar mecânica, rigidez da coluna, radiculite/radiculopatia, claudicação neurogênica, perda da força nos membros inferiores e, mais raramente, síndrome da cauda equina.

É de grande importância que o paciente esteja bem informado sobre essa patologia para desmistificar os riscos envolvidos em um procedimento cirúrgico moderno. Estudos demonstram que o tratamento conservador, mesmo de início precoce, é ineficiente e não interfere na evolução da doença. É importante saber que existem diversas formas de cirurgias e com grande impacto positivo no ganho da qualidade de vida e autonomia, quando bem aplicadas caso a caso.

As modalidades cirúrgicas vão desde descompressão isolada, artrodese posterior, artrodese circunferencial com descompressão e cirurgias maiores que envolvem descompressão, artrodese e correção da deformidade.

Pacientes com sintomas moderados de dor, estenose do canal, desalinhamento sagital e deformidade progressiva são os que têm maior benefício com o tratamento cirúrgico, independentemente da idade. Quanto maior for a extensão da deformidade principal e dos achados associados, maior será o benefício da artrodese em relação à descompressão isolada, pois, com essa última alternativa, ainda há risco de progressão da deformidade, persistência do desequilíbrio e uma chance maior de um novo procedimento invasivo cirúrgico no futuro.

O aumento da experiência cirúrgica e os avanços nas técnicas de cirurgia da coluna vertebral permitiram que, nos últimos anos, o tratamento cirúrgico assumisse um papel relevante para a Escoliose do Adulto. Os pacientes tratados cirurgicamente, comparando-se aos tratados de modo conservador, reportam maior redução na sintomatologia dolorosa, melhoria marcada na autoimagem e função da coluna vertebral. Os objetivos gerais do tratamento cirúrgico são principalmente a resolução das estenoses, com ou sem correção da deformidade, estabilização do(s) segmento(s) afetado(s) e reequilíbrio da coluna vertebral.

Ultimamente, a artrodese intersomática extremo-lateral (conhecida como XLIF, ou como LLIF), que utiliza um plano retroperitoneal através do músculo Psoas, vem se popularizando como uma técnica minimamente invasiva de correção da deformidade e artrodese. Essa abordagem permite a reconstrução da coluna anterior, descompressão indireta dos elementos neurais através do restabelecimento da altura discal e realinhamento vertebral. Por ser uma abordagem menos invasiva, a literatura mostra diminuição de alguns riscos associados aos métodos mais invasivos por abordagem anterior ou posterior.

Dos benefícios das cirurgias menos invasivas têm-se a redução de perda sanguínea, diminuição do tempo cirúrgico, menor tempo de internação hospitalar, possibilidade de pós-operatório imediato não ser feito em unidade fechada e deambulação precoce. Tardiamente, as menores taxas de infecção podem fazer uma diferença tanto clinicamente, quanto economicamente para todo o sistema de saúde.

A informação ao paciente é crucial para o tratamento correto da deformidade e dos sintomas associados. É comum que o receio de ser submetido a uma cirurgia seja maior que a perspectiva de se beneficiar. Se o paciente tem uma doença que interfere negativamente na qualidade de vida e autonomia, ele deve ser abastecido de informação para buscar atenção especializada. A cirurgia de coluna tem avançado, as técnicas menos invasivas são realidade e ajudam muito o paciente a restabelecer sua qualidade de vida com riscos cada vez menores.

 

Artigo produzido por:
Dr. Nicholai Pourchet
ortopedista especialista em coluna

 

Referências:

1. Aebi M. The adult scoliosis. Eur Spine J. 2005 Dec;14(10):925-48.
2. Silva FE, Lenke LG. Adult degenerative scoliosis: evaluation and management. Neurosurg Focus. 2010 Mar;28(3):E1.
3. Schwab F, Lafage V, Farcy JP, et al. Surgical rates and operative outcome analysis in thoracolumbar and lumbar major adult scoliosis: application of the new adult deformity classification. Spine (Phila Pa 1976) 2007;32:2723–30.
4. Anand N, Baron EM. Minimally invasive approaches for the correction of adult spinal deformity. Eur Spine J. 2013 Mar;22 Suppl 2:S232-41. 3616471
5. Phillips FM, Isaacs RE, Rodgers WB, et al. Adult degenerative scoliosis treated with XLIF. Spine (Phila Pa 1976) 2013; 38: 1853-1861

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